1 Imię lub inicjały (opcjonalnie)
3 Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Inne / Wolę nie podawać
Proszę wybrać opcję.
5 Miejsce zamieszkania (opcjonalnie)
Wieś
Małe miasto
Duże miasto
6a Jakie badania EEG zostały wykonane?
Tylko rutynowe / krótkie EEG (standardowe badanie 20–30 min)
Rutynowe EEG oraz LTM / video-EEG (długoterminowe monitorowanie, Holter EEG)
Tylko LTM / video-EEG (bez rutynowego)
Nie wykonano żadnego badania EEG
Proszę wybrać opcję.
6b Czy podczas któregokolwiek badania EEG udało się zarejestrować napad (EEG iktalne)?
Tak – nagrano napad podczas badania
Nie – nie nagrano napadu
Nie wiem / brak informacji
Nie dotyczy (nie wykonano EEG)
Proszę wybrać opcję.
6c Jak oceniłby/łaby Pan/Pani wyniki wszystkich wykonanych badań EEG łącznie?
Wszystkie badania były prawidłowe (brak nieprawidłowości)
Część badań wykazała nieprawidłowości (wyładowania lub zapis patologiczny)
Wszystkie badania wykazały nieprawidłowości
Nie dotyczy (nie wykonano EEG)
Proszę wybrać opcję.
7 Czy wykonano MRI głowy?
Tak – stwierdzono zmiany strukturalne (np. blizna, guz, dysplazja)
Tak – bez istotnych zmian
Nie wykonano
Proszę wybrać opcję.
8a Jaki jest status rozpoznania padaczki u Pana/Pani?
Tak, rozpoznano padaczkę – lekarz określił jej typ (ogniskowa, uogólniona lub kombinowana)
Tak, rozpoznano padaczkę i konkretny zespół padaczkowy (np. JME, LGS, Dravet, BECTS, zespół skroniowy)
Tak, rozpoznano padaczkę – ale bez precyzyjnego określenia jej typu
Padaczka podejrzewana / niepewna – np. po pierwszym napadzie, diagnostyka w toku lub diagnoza kwestionowana
Nie rozpoznano padaczki – np. napady rzekomopadaczkowe (PNES), omdlenia lub inna przyczyna napadów
Proszę wybrać opcję.
8b Jaki typ padaczki lub zespół padaczkowy rozpoznano?
Padaczka uogólniona (np. JME, dziecięca nieświadomości, młodzieńcza nieświadomości)
Padaczka ogniskowa skroniowa (MTLE lub inna skroniowa)
Padaczka ogniskowa pozaskroniowa (czołowa, ciemieniowa, potyliczna)
Padaczka kombinowana (ogniskowa i uogólniona)
Ciężki zespół padaczkowy (np. LGS, Dravet, FIRES, encefalopatia padaczkowa)
Inny / nie pamiętam dokładnej nazwy
9 Czy wykonano badania genetyczne w kierunku padaczki?
Tak – znaleziono mutację
Tak – wynik ujemny
Nie wykonano
10 Ilu specjalistów (neurologów / epileptologów) konsultowało Pana/Panią dotychczas?
Brak specjalisty
1
2–3
Więcej niż 3
Proszę wybrać opcję.
11 Czy był/a Pan/Pani hospitalizowany/a z powodu padaczki lub napadów?
Nigdy
1–2 razy
Więcej niż 2 razy
Proszę wybrać opcję.
← Wstecz
Dalej →
12a Które z poniższych opisów pasują do Pana/Pani napadów? (zaznacz wszystkie pasujące kategorie)
Duże napady
Tracę przytomność i upadam. Mam drgawki całego ciała lub gwałtowne sztywnienie / opadanie. Często gryzę język, moczę się. Po napadzie jestem bardzo zmęczony/a i zdezorientowany/a przez długi czas.
Napady ze zmąconą świadomością
Nie drgam i nie upadam, ale „odpływam" na minutę lub dłużej. Działam automatycznie (np. żuję, chodzę, manipuluję przedmiotami), nie reaguję na wołanie. Nie pamiętam napadu lub pamiętam go tylko częściowo.
Małe napady z zachowaną świadomością
Wiem co się dzieje, ale czuję dziwne objawy: drganie ręki lub nogi, mrowienie, dziwny zapach lub smak, uczucie déjà vu, nagle pojawiający się strach lub dziwne uczucie w brzuchu. Napad trwa kilka sekund do minuty.
Mikro-napady
Sekundowe „wyłączenia": nagle przerywam czynność, gapisz się przez chwilę w przestrzeń, nie reaguję przez 5–30 sekund. Lub krótkie szarpnięcia kończyn (np. rano upuszczam kubek, wyrzucam przedmiot z ręki).
Nie mam napadów
Jestem w remisji – nie miałam/em napadu od ponad 12 miesięcy.
Proszę wybrać co najmniej jedną kategorię.
12b Czy ma Pan/Pani wyraźnie różne rodzaje napadów – nie tylko słabszą lub silniejszą wersję tego samego napadu, ale napady naprawdę różne między sobą?
Tak – mam co najmniej dwa wyraźnie różne rodzaje napadów (np. i duże z drgawkami, i krótkie „wyłączenia")
Nie – mam jeden rodzaj napadów (czasem słabszy, czasem silniejszy, ale ten sam typ)
Nie dotyczy (brak napadów)
Proszę wybrać opcję.
13 Jak często występują napady?
Kilka razy dziennie lub częściej
Codziennie lub prawie codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu (około)
Kilka razy w miesiącu
Raz w miesiącu lub rzadziej (ale częściej niż kilka razy w roku)
Sporadycznie – 1 do kilku razy w roku
Bardzo rzadko – mniej więcej raz na kilka lat
W całym życiu miałem/am łącznie tylko 1–5 napadów
Brak napadów od ponad 12 miesięcy
Proszę wybrać opcję.
14 Jak długo trwa typowy napad?
Poniżej 2 minut
2–5 minut
Powyżej 5 minut
Nie dotyczy (brak napadów)
Proszę wybrać opcję.
15 Czy zdarzają się napady w nocy (podczas snu)?
Tak, często
Tak, rzadko
Nie
Nie dotyczy
Proszę wybrać opcję.
16 Czy kiedykolwiek wystąpił stan padaczkowy (status epilepticus – napad trwający ponad 30 min lub seria napadów bez powrotu do normy)?
Tak
Nie
Nie wiem
Proszę wybrać opcję.
17 Czy Pan/Pani odczuwa zwiastuny (aurę) przed napadem?
Tak (np. dziwne uczucie, zapach, widzenie aury)
Nie
Nie dotyczy
← Wstecz
Dalej →
18 Ile leków przeciwpadaczkowych (AED) przyjmuje Pan/Pani aktualnie?
Żadnego
1
2
3
4 lub więcej
Proszę wybrać opcję.
19 Czy leki przeciwpadaczkowe powodują u Pana/Pani skutki uboczne?
Brak skutków ubocznych
Łagodne (np. lekka senność, zawroty głowy – toleruję je)
Umiarkowane (wyraźnie obniżają jakość życia)
Ciężkie (np. duże problemy z pamięcią, depresja, reakcja alergiczna)
Proszę wybrać opcję.
20 Jak długo napady nie są w pełni kontrolowane (mimo leczenia)?
Napady są w pełni kontrolowane / brak napadów od ponad roku
Mniej niż 1 rok bez pełnej kontroli
1–5 lat bez pełnej kontroli
Ponad 5 lat bez pełnej kontroli
Proszę wybrać opcję.
21 Jak regularnie przyjmuje Pan/Pani przepisane leki?
Zawsze regularnie, jak przepisano
Przeważnie regularnie, rzadko pomijam
Często pomijam dawki
Biorę nieregularnie lub nie biorę w ogóle
Proszę wybrać opcję.
22 Czy rozważano lub stosowano inne metody leczenia? (zaznacz wszystkie)
Operacja neurochirurgiczna (epilepsia chirurgia)
Stymulacja nerwu błędnego (VNS)
Dieta ketogeniczna
Głęboka stymulacja mózgu (DBS)
Żadne z powyższych
← Wstecz
Dalej →
23 Prawo jazdy – jak padaczka wpływa na możliwość prowadzenia auta?
Mam i prowadzę samochód
Odebrano lub zawieszono prawo jazdy z powodu padaczki
Nigdy nie prowadziłem/am z powodu padaczki (nie mam prawa jazdy)
Nie dotyczy (nie jestem w wieku prawidłowym lub nie chcę jeździć)
Proszę wybrać opcję.
24 Jak padaczka wpływa na Pana/Pani pracę zawodową lub naukę?
Brak ograniczeń – pracuję / uczę się normalnie
Lekkie ograniczenia (np. unikam niektórych zajęć)
Umiarkowane (częste nieobecności, zmiana miejsca pracy)
Poważne – nie pracuję / uczę się z powodu padaczki lub jestem na rencie
Proszę wybrać opcję.
25 Jak padaczka wpływa na jakość Pana/Pani snu?
Brak zaburzeń
Lekkie
Umiarkowane
Poważne
Proszę wybrać opcję.
26 Jak padaczka ogranicza Pana/Pani aktywność fizyczną i sport?
Brak ograniczeń
Lekkie
Umiarkowane
Poważne
Proszę wybrać opcję.
27 Jak ocenia Pan/Pani swoją samodzielność w życiu codziennym (ubieranie się, gotowanie, zakupy)?
Pełna samodzielność
Częściowa – czasem potrzebuję pomocy
Wymagam stałej opieki lub nadzoru z powodu padaczki
Proszę wybrać opcję.
← Wstecz
Dalej →
28 Jak ocenia Pan/Pani swój nastrój i ewentualne objawy depresji?
Brak objawów depresyjnych – czuję się dobrze
Łagodne – czasem obniżony nastrój
Umiarkowane – wyraźna depresja wpływająca na życie
Poważna depresja – leczę się lub potrzebuję pomocy
Proszę wybrać opcję.
29 Jak ocenia Pan/Pani lęk i niepokój związany z padaczką?
Brak lęku
Łagodny lęk (np. obawa przed kolejnym napadem)
Umiarkowany – wpływa na codzienne decyzje
Silny lęk / napady paniki – znacząco ogranicza życie
Proszę wybrać opcję.
30 Czy odczuwa Pan/Pani stygmatyzację (wstyd, ukrywanie choroby, odrzucenie społeczne) z powodu padaczki?
Nie / minimalne
Lekka
Umiarkowana
Duża / bardzo duża
Proszę wybrać opcję.
← Wstecz
Oblicz Indeks Padaczki
—
/81
—
—
Niski (0–15)
Umiarkowany (16–30)
Wysoki (31–50)
Bardzo wysoki (51+)
Rozbicie punktowe wg obszarów
Co powinieneś/powinnaś teraz zrobić?
Skala Indeksu Padaczki – opis progów
0–15 pkt
Niski IP – padaczka kontrolowana
Napady rzadkie lub nieobecne, leczenie dobrze tolerowane, minimalne ograniczenia w życiu codziennym. Jakość życia zbliżona do normy. Wymagana regularna kontrola neurologiczna, ale intensyfikacja leczenia zazwyczaj nie jest konieczna.
16–30 pkt
Umiarkowany IP – padaczka częściowo kontrolowana
Napady występują mimo leczenia lub leczenie wiąże się z istotnymi skutkami ubocznymi. Widoczny wpływ na pracę, sen lub aktywność. Wskazana rewizja terapii przez neurologa lub epileptologa oraz rozważenie dodatkowej diagnostyki.
31–50 pkt
Wysoki IP – znaczące obciążenie chorobą
Napady częste i/lub ciężkie, wielolekowe leczenie o ograniczonej skuteczności, wyraźne ograniczenia codzienne (praca, prowadzenie auta, samodzielność). Często towarzyszą zaburzenia nastroju lub lęk. Konieczna intensywna opieka specjalistyczna i rozważenie poszerzenia diagnostyki lub alternatywnych metod leczenia.
51–81 pkt
Bardzo wysoki IP – padaczka lekooporna / ciężka
Napady pomimo intensywnego leczenia wieloma lekami (kryterium lekooporności wg ILAE: ≥2 właściwe AED bez skutku). Poważne ograniczenie sprawności i jakości życia. Pilne skierowanie do ośrodka referencyjnego. Kwalifikacja do chirurgii, VNS, diety ketogenicznej lub programów klinicznych jest priorytetem.
Indeks Padaczki (IP) jest narzędziem przesiewowym – nie zastępuje diagnozy lekarskiej. Wynik należy omówić z neurologiem lub epileptologiem.
Pobierz raport PDF
Wyślij raport do lekarza
Wypełnij ponownie
Najpierw pobierz raport (PDF), a potem dołącz zapisany plik do wiadomości, którą otworzy przycisk „Wyślij raport do lekarza”.